※名古屋または岐阜グループに参加希望の方はこちらからお問い合わせください。

●あなたは、ご自身が性依存症である、またはそうかもしれないと感じておられますか？
※SAミーティングは、性依存症のご本人しか参加できないクローズドミーティングです。
はい いいえ

●お名前（ニックネーム、またはミーティング内で使用予定のアノニマスネームで結構です。）

●メールアドレスをご入力ください。※ミーティング会場情報を送信させていただきます。
（機器の設定により、こちらからメールの返信ができない場合がございます。
　ドメイン名 "yahoo.co.jp" からのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。）

●何らかのご事情で、紙媒体によるミーティング会場資料情報の郵送を希望される方はお届け先の住所と氏名を、
　郵便局留めを希望される方は受取を希望する郵便局の郵便番号と局名を併せてご記入ください。（必要な方のみ）

●以下の内容を読んでいただき、了承していただけたら「同意する」を選んでください。
『ここで得たミーティングの開催日時、場所等に関する情報は、自身がミーティングに参加する以外の目的で使用しません。』
同意する 同意しない